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Site du Professeur Cyril Tarquinio
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Master 1 UEF 15 EC4 Initiation aux psychothérapies

Voici le contenu d'un texte de Patrick Légeron intitulé "La psychothérapie entre 19ème et 21ème siècle" paru en 2000 dans la Presse Médicale. Un point de vue radical qu'il conviendrait peut-être de modérer non? Cela sera l'objet (entre autres choses)  de ce cours. Et vous qu'en dites vous? Votre perspective est-elle scientifique ou dogmatique? En êtes vous certain? Pourquoi avez vous cet avis à propose de la psychothérapie? Est-ce votre avis?...Nous verrons bien si vous en avez un!



La deuxième moitié du vingtième siècle aura fait entrer la psychiatrie dans la modernité. L’essor de la psychopharmacologie et des neurosciences, mais aussi les progrès en critériologie (avec le développement de systèmes diagnostiques, comme le DSM, et d’outils d’évaluation quantitative) ont permis à notre spécialité de confirmer sa pleine appartenance à la médecine scientifique telle qu’elle avait été définie par Claude Bernard. Il est cependant un domaine où la situation est des plus étranges et des plus préoccupantes, celui de la psychothérapie.

Le « service psychologique rendu »

Selon diverses estimations, ce sont plusieurs centaines de variétés de psychothérapies qui seraient actuellement « sur le marché ». On se doute bien que le pire côtoie le meilleur et ce, indépendamment de la qualification du psychothérapeute. La psychothérapie est souvent définie de façon vague comme « l’aide qu’un psychisme peut apporter à un autre psychisme ». Cette affirmation implique le recours à des moyens pour y parvenir, et des buts pour en fixer des limites. Les moyens de la psychothérapie sont diversifiés à l’extrême, allant de l’utilisation de la parole comme unique vecteur de la guérison jusqu’à l’adjonction de techniques diverses comme la médiation corporelle, la musique, l’art, le dessin ou l’expression théâtrale. Quant aux buts recherchés, ils concernent essentiellement la disparition des symptômes et de la souffrance qu’ils entraînent, ainsi que l’amélioration de la santé mentale au sens large, mais ils peuvent aussi être parfois très flous.

Plusieurs niveaux de psychothérapies peuvent être distingués

  • un premier niveau est constitué par l’aide psychologique de la vie courante, sorte de psychothérapie du profane, fondée sur le bon sens et réalisée dans le milieu naturel en utilisant les aptitudes psychologiques spontanées présentes chez toute personne ;
  • un deuxième niveau désigne la mise en place délibérée et active d’un processus relationnel dans un cadre spécifique construit grâce à des « attitudes psychothérapeutiques » enseignées, comme c’est le cas par exemple en psychologie médicale lors de la formation de tout médecin ;
  • un troisième niveau regroupe les interventions classiquement désignées sous le terme de psychothérapies proprement dites, ou psychothérapies codifiées. Elles sont le fait de techniques psychologiques systématisées fondées sur un corpus de connaissances théoriques et empiriques bien spécifiées et faisant l’objet d’un contrat de soins explicite entre le thérapeute et son patient.

Si, en tant que prescripteurs, nous avons à notre disposition une pharmacopée très (trop ?) abondante, en tant que psychothérapeutes nous avons aussi à choisir parmi des dizaines d’approches psychothérapeutiques différentes. Mais que savons-nous du « service psychologique rendu » de chacune d’elle ? La réponse reste bien sûr en suspens, car aucune démarche comparable à ce que l’on observe dans le domaine des soins médicaux n’est vraiment conduite en France dans celui de la prise en charge psychothérapeutique. Lorsque est parfois abordée la question de l’évaluation des psychothérapies, deux grandes attitudes se font jour. La première est de déclarer d’emblée que les effets d’une psychothérapie ne peuvent pas être sérieusement évalués. Cette position, la plus ancienne, a été largement tenue pendant des années, sous le prétexte que l’on ne pouvait pas prendre comme critère d’amélioration d’un trouble mental des éléments purement « symptomatologiques ». C’est pourtant sur ces critères que sont principalement appréciés les effets de tous les médicaments psychotropes dont on ne conteste pourtant pas le processus d’évaluation de l’efficacité. La deuxième attitude, plus récente et sans doute encore plus pernicieuse, est représentée par une démarche caricaturale dite de consensus. Sans doute pour ne pas remettre en question des pratiques psychothérapeutiques variées ou largement répandues, on estime que « tout le monde il est beau, tout le monde il est gentil ». Autrement dit, on affirme, sans beaucoup de nuances, que, pour un trouble donné, toutes les approches psychothérapeutiques se valent. Comme dans la course d’Alice au pays des merveilles de Lewis Caroll, « tout le monde sans exception a gagné, chacun de nous doit recevoir un prix ».

L’efficacité des psychothérapies

Pour la première fois en France, une démarche d’évaluation des psychothérapies a pourtant été réalisée dans le traitement des principaux troubles mentaux de l’adulte (troubles anxieux, troubles dépressifs, troubles des conduites alimentaires, troubles de la personnalité, schizophrénie, alcoolo-dépendance, etc.) et de quelques troubles de l’enfant (autisme, hyperactivité, troubles des conduites), soit un total de 16 troubles étudiés. Sous la conduite de l’Inserm, un groupe d’experts (psychiatres, psychologues, épidémiologistes et bio-statisticiens) a pris en considération les trois principales approches psychothérapiques, parmi les centaines recensées : l’approche psychodynamique (psychanalyse), l’approche cognitivo-comportementale et l’approche familiale et de couple. Durant plus d’une année, ces experts ont analysé environ un millier d’articles publiés dans la littérature scientifique internationale. Les résultats de ce volumineux rapport (plus de 500 pages) ont été rendus publics le 26 février dernier. Pour les troubles examinés, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont une efficacité établie (c’est-à-dire avec un niveau de preuve de « grade A », selon les critères de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) pour 15 troubles sur 16. Les thérapies familiales sont efficaces pour 5 troubles sur 16 et la psychanalyse ou les thérapies psychodynamiques ont fait preuve d’efficacité, toujours selon les critères de l’Anaes, pour 1 trouble sur 16. De plus, les TCC ont une supériorité nette en comparaison aux diverses formes de psychothérapies, même pour les cas où ces dernières sont efficaces. La psychanalyse et la psychodynamique ne sont supérieures, en termes d’efficacité prouvée, à aucune autre psychothérapie étudiée pour les troubles examinés. Les résultats positifs des TCC se traduisent par des gains thérapeutiques importants que l’on ne peut pas qualifier de « superficiels », et ce pendant des mois, voire des années suivant la thérapie. Enfin, aucune des 1 000 études scientifiques examinées n’a constaté un déplacement ou une substitution de symptômes pour les TCC.

Les conclusions de l’expertise collective de l’Inserm sont donc très claires et sans ambiguïté. Elles rejoignent d’ailleurs, sans grande surprise, celles d’autres études et rapports internationaux concluant tous à la grande efficacité des TCC qui apparaissent ainsi être l’approche psychothérapeutique ayant le plus haut niveau de validation scientifique. Évidemment ces résultats agitent le « microcosme » de la psy, et en particulier celui de la psychanalyse. Déformant les propos des experts de l’Inserm qui, dans leur introduction au rapport, soulignent les réelles difficultés que peut représenter une démarche évaluative en psychothérapie, certains psychanalystes n’ont pas hésité à réfuter ne serait-ce que l’idée même d’évaluer la souffrance mentale et les effets d’une intervention thérapeutique, se réfugiant dans l’« intersubjectivité » de toute démarche psychothérapeutique. Attaquant aussi avec force les critères retenus pour juger de l’effet thérapeutique, ils oublient que le « symptôme » (pour utiliser leur vocabulaire), même s’il ne constitue bien sûr qu’un élément limité d’appréciation, est cependant incontournable pour juger de l’état de santé mentale ou de souffrance psychologique : les associations de patients, qui soutiennent la démarche de l’Inserm, sont bien placées pour en parler. La méthodologie actuelle d’évaluation des traitements (psychothérapeutiques, mais aussi pharmacologiques) des troubles mentaux qui se fonde sur des études contrôlées et des méta-analyses n’est sans doute pas parfaite. Peut-être même est-ce la moins satisfaisante… mais à défaut de toute autre ! Quand elle refuse toute idée d’évaluation, une discipline sort du champ de la science. Aux psychanalystes de décider s’ils prétendent toujours représenter une approche scientifique (c’était du moins la position initiale de Freud) ou, pour reprendre le jugement du grand épistémologue des sciences, Karl Popper, s’ils restent dans un champ d’« irréfutabilité » complète comme le sont les non-sciences et les religions.

Les thérapies cognitivo-comportementales

L’Evidence based medicine (la médecine fondée sur des preuves) n’est pas encore à l’ordre du jour en psychothérapie. Avec 7 psychiatres sur 10 se référant aux approches psychodynamiques, contre moins de 2 sur 10 aux approches cognitivo-comportementales, on constate que ce sont les psychothérapies possédant le moins de validité scientifique qui sont les plus pratiquées dans notre pays. Pour expliquer la faible place des TCC (une véritable exception culturelle française !), plusieurs raisons peuvent être évoquées.

La première serait le manque d’information des soignants, ignorant tout ou presque de ces psychothérapies. Si cet argument a longtemps été justifié, nous assistons depuis quelques années à une meilleure mise en avant des TCC dans la presse médicale et les revues spécialisées en psychiatrie. Les enseignements faits aux futurs psychiatres, les précis modernes de psychiatrie, les congrès médicaux n’oublient plus (comme cela a été hélas longtemps le cas) de citer ce qui revient aux TCC dans la prise en charge de la pathologie mentale. Si le travail d’information doit être poursuivi avec ténacité (surtout d’ailleurs en direction du milieu de la psychologie) la reconnaissance (à défaut de la place) des TCC est réelle au sein de la médecine française.

La deuxième raison est plus inquiétante : les psychothérapeutes cognitivo-comportementalistes sont trop peu nombreux dans notre pays. Ainsi, moins de 600 sont recensés dans la dernière édition de l’annuaire de l’Association française de thérapie comportementale et cognitive (AFTCC). Chiffre dérisoire bien sûr, si on le compare aux 15 000 psychiatres et aux dizaines de milliers de psychologues cliniciens exerçant comme psychothérapeute. En dépit d’un nombre croissant de jeunes spécialistes en formation aux TCC (il sont plusieurs centaines inscrits chaque année à l’Institut d’enseignement de l’AFTCC ou à l’un des nombreux Diplômes universitaires des facultés de médecine ou de psychologie), il est à craindre qu’il faudra attendre encore longtemps pour avoir une offre de soins en TCC plus en rapport avec la demande potentielle. Souvenons-nous qu’actuellement le délai d’attente pour les patients avant un premier rendez-vous avec la plupart des thérapeutes cognitivo-comportementalistes est de plusieurs mois, aussi bien à l’hôpital qu’en libéral.

Une dernière raison semble également à prendre sérieusement en compte : les thérapies comportementales et cognitives ne seraient pas suffisamment « attrayantes ». Ces approches psychothérapiques ont parfois été amalgamées à diverses autres thérapies plus ou moins sérieuses, voire franchement marginales ou farfelues. Les TCC se sont alors retrouvées dans un fourre-tout de « nouvelles thérapies » mais rarement dans le domaine de la science médicale. Cette situation n’a sans doute pas aidé les psychothérapeutes dans leur ensemble à se forger une image solide et respectable des TCC. Dans un pays comme le nôtre, où « intelligent » rime souvent avec « compliqué », les TCC n’ont pas gagné l’adhésion des intellectuels et nous savons bien, par exemple, qu’une certaine presse (de l’« élite ») a quasiment verrouillé ses rubriques « psychologie » qui restent la chasse gardée des seules approches psychanalytiques. Nous n’avons pas l’attitude des anglo-saxons qui pensent que l’intelligence est aussi l’aptitude à formuler un problème en termes simples ou au moins pragmatiques et opérationnels. Le monde psychologique français reste sans doute encore largement fasciné par les médecins de Molière qui, parlant un latin compliqué, n’étaient compris de personne, mais qui semblaient d’autant plus intelligents et savants qu’ils étaient inintelligibles.

Pourtant, les psychothérapies ne pourront échapper à un véritable aggiornamento. Alors que les pouvoirs publics commencent à réévaluer les pratiques médicales sans grand fondement scientifique et avec peu de validité d’efficacité (en limitant leur taux de remboursement par exemple, comme c’est le cas actuellement avec l’homéopathie), le choix d’une psychothérapie ne pourra pas indéfiniment reposer sur les « goûts » ou la formation du psychothérapeute, mais bien sur la preuve établie de son efficacité dans l’indication concernée. Les exigences légitimes des patients et les réalités économiques des soins ne pourront pas être durablement niées. À l’évidence, les débats actuels (que ce soit sur le statut des psychothérapeutes ou sur l’efficacité des psychothérapies) ne font que commencer. Aujourd’hui, les passions des idéologies l’emportent sur la raison de la rigueur. Consolons-nous cependant en nous remémorant la réflexion du philosophe et historien des sciences Thomas Kuhn : « Les nouvelles idées s’imposent rarement par leur véracité, mais essentiellement parce que les défenseurs des vieilles idées progressivement disparaissent. »



Powerpoint du cours de master 1

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